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Aufnahmeantrag Mitglied

Hiermit beantrage ich die Aufnahme in den Selbsthilfe Ichthyose e.V. (Alternativ: Formular zum Ausdrucken [PDF])




Vorname: *

PLZ + Ort: *

Telefon:


Ichthyoseform:

Name Betroffene:


Mit Angabe der Bankverbindung erkläre ich mich einverstanden, dass der Mitgliedsbeitrag in der genannten Höhe (Mindestbeitrag 45,00 €) jährlich von meinem / unserem Konto abgebucht wird. Personen ausserhalb von Deutschland überweisen den Betrag bitte direkt auf unsere Konto: IBAN DE 48 860 555 92 1100111847 - Beitragsfreistellung für Schülerinnen, Studentinnen, Rentnerinnen, Sozial-Hilfeempfängerinnen, sowie für Wehr-, Ersatz- und Zivildienstleistende und Arbeitslose ist möglich. (Bitte senden Sie den entsprechenden Nachweis per Post und füllen Sie die folgenden Felder mit 0 aus)



In Worten: *

BLZ: *

Konto-Inhaber: *


Mitteilung:




Felder mit einem * sind Pflichtfelder welche ausgefüllt werden müssen.


Der Mitgliedsbeitrag wird für das laufende Kalenderjahr mit Abgabe des Antrags in voller Höhe fällig.

Ich bin damit einverstanden, dass meine Adresse zu vereinsinternen Zwecken mittels EDV verwaltet und gespeichert wird.




Formular zum Ausdrucken [PDF]